SISTEMA ÚNICO – CAIXA ÚNICO! Este é um mantra repetido inúmeras vezes, durante vários anos pelo saudoso sanitarista, grande especialista em financiamento do SUS, Gilson Carvalho e incessantemente pelo CONASEMS, pelos gestores municipais e estaduais e por tantos outros defensores do SUS. A forma de transferências federais para os demais entes federados por meio de um CAIXA ÚNICO é um ideal a ser alcançado desde a concepção do SUS. O documento “Descentralização das ações e serviços de saúde: A ousadia de cumprir e fazer cumprir a Lei” elaborado por Gilson Carvalho, apresenta-se como uma forte referência para se alcançar tal ideal, ao passo que corrobora os princípios constitucionais do SUS.
Tal ideal foi implantado no SUS entre os anos de 1994 e 1997 quando a Norma Operacional 93 (NOB/93) disciplinou a forma de repasse global para saúde de forma integral, cuja metodologia foi estabelecida em decorrência de uma série histórica, além de um determinado incremento financeiro acordado em cada uma das Comissões Intergestores Bipartite (CIB), com base na capacidade instalada de produção de serviços de saúde, bem como na capacidade de gestão de cada ente federado.
Esta sistemática foi utilizada e funcionou perfeitamente por quase cinco anos, quando em janeiro de 1998 foi estabelecida uma nova norma operacional do SUS a NOB/96, que dividiu a transferência única dos recursos financeiros aos demais entes federados em várias dezenas de repasses vinculados as ações ou programas do Ministério da Saúde (MS), posteriormente conhecidos como “caixinhas”. Muitas delas com limitações de gastos, além de planos, sistemas de informação e prestações de contas específicas, que não conversavam entre si. Como registrou Gilson Carvalho em uma de suas famosas domingueiras no ano de 2012: “Caixinhas ou carimbos com prestações de contas específicas um a um. Foi a tirania da tutela total do MS fazendo desconcentração e não descentralização para estados e municípios”. Tal forma de repasse acabou por transformar o SUS em um grande convênio, prevalecendo o papel da União de repassar recursos para os entes federados desenvolverem as políticas do MS, como se estas fossem de um SUS federal e não nacional, porem de responsabilidade tripartite. De fato, e em que pese a NOB/96 ter sido um importante instrumento na operacionalização da descentralização do sistema, ao incrementar as transferências diretas – fundo a fundo – no entanto, trouxe consigo obstáculos e impedimentos à construção de uma política de saúde fundada nas necessidades da esfera de gestão local.
Mediante necessária evolução do sistema, no ano de 2007 o Pacto pela Saúde inovou a forma das transferências federais acumulando várias caixinhas em seis diferentes blocos de financiamento, com prestações de contas específicas. Todavia, a regra estabelecida de cada repasse permaneceu, inviabilizando um possível planejamento eficiente, bem com a execução real do planejado e aprovado pelos Conselhos de Saúde.
No ano de 2012, as expectativas do ideal do repasse único renova-se com a publicação da Lei Complementar 141 (LC 141/2012), a qual disciplina a obrigatoriedade da utilização de critérios de rateio dos recursos vinculados a ações e serviços de saúde, objetivando à progressiva redução das disparidades regionais, ratifica a transferência regular e automática, fundo a fundo, dos recursos financeiros, além de estabelecer o planejamento ascendente e os mecanismos de controle interno e externos, monitoramento e avaliação no âmbito do SUS. Tal determinação acentuou a não conformidade legal da gestão do SUS, com a permanência dos inúmeros atos normativos de áreas do Ministério da Saúde.
Desde de janeiro de 1998 , foram criadas inúmeras caixinhas alcançando em 2017 um total de 882 formas de alocação de recursos federais destinadas a Estados e Municípios. Tal fato, resultou no fracionamento das políticas de saúde, da rede de atenção à saúde, assim como das ações e serviços públicos de saúde. Conforme aponta Lenir Santos: “Não há como um gestor municipal ou estadual planejar a saúde de maneira integrada, se os recursos que a financiam vem fracionados e detalhados a ponto de se exigir devolução de recursos, por irregularidade na sua aplicação se o dinheiro da atenção básica for utilizado para pagamento de exames laboratoriais dos usuários da própria atenção básica, uma vez que alguma portaria determinou que exames laboratoriais devem pertencer a media e alta complexidade, ainda que o paciente seja da atenção básica e está a aguardar o resultado de seu exame (para saber se será ou não referenciado para outro nível de atendimento tecnológico da rede)”. Não há de se falar em gestão de saúde eficaz e eficiente quando o dinheiro fraciona o doente, a doença, o tratamento, o sistema e a própria gestão.
O ideal a ser alcançado desde a concepção do SUS com o CAIXA ÚNICO, assim como a coragem de viabilizar um meio para que o SUS de fato aconteça, estavam presentes nas primeiras discussões dos representantes das três esferas de governo que compõem a Comissão Intergestores Tripartite (CIT) a época, bem como na primeira reunião de 2017. Assim, foi pactuado fazer cumprir o que determina a LC 141/2012, obedecendo que os repasse dos recursos devem seguir os critérios de rateio e transferidos fundo a fundo de forma direta e automática, em CAIXA ÚNICO por duas categorias econômicas: custeio e investimento. Trata-se de valorizar a utilização global dos recursos de acordo com o planejamento local, visando ao cumprimento de metas e alcance de resultados. Importante mencionar que, segundo economistas da saúde, a maior parte das experiências internacionais de alocação equitativa de recursos distingue recursos de custeio para financiar as ações e serviços de saúde dos recursos de investimento.
Pelo exposto, nós gestores municipais de saúde, que sempre defendemos o cumprimento dos dispositivos constitucionais do SUS, reafirmamos e defendemos a proposta da nova regulamentação das transferências federais para financiamento de ações e serviços públicos de saúde, na forma CAIXA ÚNICO, pactuada na 1ª Reunião Ordinária da CIT de 2017.
No prazo de 60 dias, a CIT estabelecerá: o regramento do planejamento ascendente que deverá levar em conta as necessidades de saúde e a disponibilidade orçamentária de cada ente da federação, com financiamento tripartite; o processo, as diretrizes e as regras de transição, sem a descontinuidade da atenção e responsabilidades sanitária; os prazos para pactuação da metodologia para os critérios de rateio artigo 17 da LC 141/2012, os critérios e procedimentos a serem observados na movimentação dos recursos; e aspectos que fortalecerão a regionalização da saúde conforme competência dos entes federados.
Essas mudanças permitirão além da conquista de um ideal comum a todos na condução da política de saúde pelos gestores, fortalecer a descentralização das políticas públicas, com a unicidade de princípios estabelecidos pela Constituição Federal Brasileira e a diversidade de ações e políticas só viáveis com a proximidade à realidade local em sua formulação.
E Viva o SUS!
CONSELHO NACIONAL DE SECRETARIAS MUNICIPAIS DE SAUDE – CONASEMS